1 - Etat Civil

Nom*

Prénom(s)*

Né(e) le*

Situation de famille (préciser marié(e) le ... à ...)*

Régime matrimonial (préciser contrat de mariage reçu par Me ... notaire à ...)

Nombre d'enfants à charge

2 - Coordonnées

Adresse*

Téléphone / Mobile

Email*

3 - Profession

Employeur

Activité

Adresse

Fonctions

Ancienneté

N° d'identification SIREN (préciser RCS nom ville ou Répertoire des métiers ville)

4 - Revenus annuels

Revenus nets professionels

Allocations familiales

Autres revenus (détailler)

TOTAL*

5 - Crédits en cours (immobiliers – biens de consommation)

Descriptif Inscrivez la liste des crédits en cours avec les informations suivantes : object du crédit / nom et adresse prêteur / montant restant dû / échéance finale / charges annuelles / garanties

6 - Autres dettes

Descriptif Inscrivez les autres dettes en précisant les informations suivantes : motif (pension, rente, loyer) / charges annuelles / échéance finale

7 - Cautions données

Descriptif Inscrivez les cautions données en précisant les informations suivantes : montant / échéance finale

8 - Patrimoine immobilier

Descriptif Inscrivez votre patrimoine immobilier en précisant les informations suivantes : désignation du bien / adresse / estimation

9 - Patrimoine : autres valeurs

Descriptif Inscrivez vos autres valeurs patrimoniales en précisant les informations suivantes : désignation du bien / estimation

10 -Patrimoine : autres valeurs

Descriptif Inscrivez vos autres valeurs patrimoniales en précisant les informations suivantes : désignation du bien / estimation

11 - Demande de crédit

Motif (fond de commerce, immobilier, autres...)*

Apport*